Morpheus

Morpheus is de de Griekse God van de Dromen. Zijn talenten en ervaringen zijn met de paplepel ingegoten; zijn vader was Hypnos, de Griekse God van de Slaap. Morpheus had de macht elke menselijke gedaante aan te nemen en kon je dromen binnendringen. Hij verscheen vaak als je geliefde. Opvallend detail daarbij is dat hij volgens Ovidius 1000 nakomelingen had, dat geeft dan weer te denken.

Morfine, het meest voorgeschreven opiaat ter wereld, is naar deze Griekse God vernoemd, waarschijnlijk vanwege de hallucinaties die het medicijn kan veroorzaken. Het werd in 1804 gewonnen uit de papaverplant en is een van de sterkste pijnbestrijders die we kennen. In de laatste decennia werd ook aangetoond dat morfine benauwdheid goed kan bestrijden en wordt daarom vaak toegepast bij stervende patienten. Inmiddels wordt het medicijn (in een lage onderhouds dosering) ook toegepast bij onvoldoende op puffjes reagerende, benauwde patienten met COPD die niet terminaal zijn. 

Morfine is een krachtig middel, maar heeft veel bijwerkingen. Bekend zijn verstopping, misselijkheid, niet kunnen plassen en tremoren (trillen van de ledematen), maar ook hallucinaties en onrust kunnen makkelijk optreden. Hele hoge doseringen die in een keer gegeven worden, kunnen ook leiden tot ademhalingsdepressie (onderbreken van de ademhaling), wat op zijn beurt kan leiden tot de dood. Nierfalen, iets dat in een sterfbed bijna per definitie optreedt, leidt tot een toename van deze bijwerkingen.

Morfine brengt je in het algemeen slecht in slaap. Om die reden werd in de Richtlijn Palliatieve Sedatie van de KNMG uit 2005 er nadrukkelijk op gewezen dat morfine niet het middel is om bij "palliatieve sedatie" toe te passen. De eerste keuze bij palliatieve sedatie is dan ook midazolam (dormicum), een sterke angstremmer/slaapmedicijn (benzodiazepine). Dit luidde een radicale verandering in het begeleiden van terminale patienten op het sterfbed, tot die tijd werd morfine voor deze indicatie nog op grote schaal toegepast. Helaas zijn er aanwijzingen dat nog niet in alle ziekenhuizen morfine voor deze indicatie verdreven is.

Overigens is er geen reden om de morfine te stoppen als gestart wordt met dormicum. De benauwdheid wordt nog altijd wel bestreden met morfine.

Morfine zorgt voor "tolerantie", oftwel: er zijn steeds hogere doses nodig om hetzelfde effect te bereiken. Bij het langzaam ophogen van morfine over dagen tot weken, verloopt dit veelal zonder ernstige bijwerkingen. Hierdoor is het mogelijk dat patienten hoge doseringen tegen de pijn toegediend kunnen krijgen zonder een mogelijk dodelijke ademhalingsdepressie. Het ophogen van morfine tot megadoseringen bij pijn is overigens niet te verkiezen; het toepassen van de zogenaamde opioidrotatie (vervangen van morfine door een andere opioid zoals hydromorfon, oxycodon of fentanyl) kan ertoe leiden dat hoge doseringen niet nodig zijn om hetzelfde effect te verkrijgen en is om die reden in alle palliatieve richtlijnen opgenomen.

De effecten van morfine zijn bij hogere doseringen dus tijdsgebonden. Het ophogen van de doseringen zonder dat gewenning voor het middel is opgetreden,  kan leiden tot ernstige bijwerkingen zoals een delirium (onrust, hallucinaties). En ik hoef ongetwijfeld niet te spiegelen hoe vervelend terminale onrust is voor een stervende patient en voor zijn geliefden. 

Het is precies deze medische reden waarom wij als artsen aan onze patienten en aan het publiek heel duidelijk moeten maken dat er niets empathisch is aan 'een genadeshot' morfine in het sterfbed. Het leidt niet tot het gewenste effect (verlichting van het lijden), maar kan wel leiden tot ernstige onrust en dus zelfs verergering van lijden geven. 

Bij benauwde patienten in het sterfbed is het dus belangrijk een proportionele dosis te geven: ruim voldoende om de benauwdheid te bestrijden, maar zeker niet te veel zodat nare bijwerkingen voorkomen kunnen worden. Het doseren van de morfine is onmogelijk wetenschappelijk te onderbouwen. Het is een proces waarin we snel evalueren wat de effecten zijn van het middel en deze aanpassen als de benauwdheid niet voldoende bestreden blijkt. Doseren, titreren en evalueren zijn stervenskunst, een vorm van geneeskunde die deels gestoeld is op medische kennis, maar vooral op normbesef en intuitie.

Morpheus was een God die als geliefde in je droom verscheen. Maar te veel Morpheus in je laatste droom kan leiden tot een angstwekkende nachtmerrie die ik niemand toewens. 

Sander de Hosson, longarts.

Sander de Hosson (36) is longarts in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Hij is hoofdredacteur van het medische leerboek "Probleemgeorienteerd denken in de Palliatieve Zorg.

Op deze link vindt u meer informatie over het doseren van morfine in het sterfbed:

 https://www.artsennet.nl/opinie/artsen-blogs/Sander-de-Hosson/Blogbericht-Sander-de-Hosson/138569/Stervenskunst.htm

Op deze link vindt u meer informatie over de mogelijkheden om benauwdheid te bestrijden rond het sterfbed. https://shosson.webnode.nl/news/abusis-non-tollit-usum/